亚洲老虎机品牌

<p>作者:Suchar,Adam M; Zureikat,Amer H; Glynn,Loretto; Statter,Mindy B; Et al ADAM M SUCHAR,BS,AMER H ZUREIKAT,MD,LORETTO GLYNN,MD,MINDY B STATTER,MD,JONGIN LEE,MD,DONALD C LIU,MD,PHD来自芝加哥大学儿童医院,芝加哥,伊利诺伊州视频辅助胸腔镜剥脱术(VATD)已被确立为开胸手术治疗脓胸的有效且可能较少的病态替代方案</p><p>然而,VATD治疗晚期肺炎伴脓胸的时机和作用仍存在争议</p><p>在评估手术结果时,作者回顾他们在患有脓胸或脓胸患儿的VATD经验中对2001年7月至2005年7月期间在我们机构接受VATD治疗的42名儿童的手术结果进行了回顾性分析</p><p>为了进行分析,患者被分为四类,其严重程度越来越高</p><p>肺炎:1例( - )术中胸腔积液,( - )坏死性肺炎,18例(43%); 2(+)胸水培养,( - )坏死性肺炎,10(24%); 3( - )胸水培养,(+)坏死性肺炎,6(14%); 4(+)胸腔积液培养,(+)坏死性肺炎,8%(19%)EMPYEMA THORACIS的AP值使美国1%至2%的因肺炎住院的儿童病情复杂,1并且具有显着的发病率,死亡率如果没有得到适当的认可或治疗,医院资源的消耗最近的研究已经注意到儿童脓胸病例的发病率增加2-4尽管这种情况比较常见,但儿童脓胸的治疗仍存在争议</p><p>治疗方案的安排包括静脉注射抗生素反复胸腔穿刺术,5例胸腔引流术,6例7例影像引流术,8例纤维蛋白溶解术,9例,10例电视辅助胸腔镜剥脱术(VATD),11-13例小切口术,14例开放引流术,正式胸廓切开术与剥脱术15仍然没有关于理想治疗的共识,甚至是各种治疗方案的理想时机,Empyema被认为起源于肺炎支气管液选择随后被邻近肺部感染感染美国胸科学会将脓胸分为三个相当活跃的阶段</p><p>第一阶段或急性渗出阶段的特征是胸膜炎症,导致细胞内容量低,自由流动的胸膜液积聚</p><p> ;一些研究人员将此阶段称为肺炎性肺气肿积液当流体排出时,液体不足以防止肺再次扩张</p><p>阶段II是纤维脓性期,其特征是厚的渗出物,细菌侵入并积聚多形核白细胞和纤维蛋白,这可以导致局部形成阶段III,或慢性组织阶段,其特征是厚的非弹性纤维化剥离,可导致完全实质陷入虽然反复胸腔穿刺的抗生素可能足以治疗I期疾病,存在定位和纤维蛋白粘连如果不是不可能的话,在后期阶段看到简单的引流很困难16最近的报道表明VATD治疗儿童脓胸的成功,导致住院时间缩短,手术总数减少,胸管引流时间缩短,术后更大舒适,降低成本,减少疤痕与其他治疗方式比较17-20虽然已注意到VATD在脓胸中的疗效,但迄今为止尚未进行调查研究VATD在包括坏死性肺炎在内的并发肺炎中的时机和用途</p><p>本研究的目的是分析VATD在坏死性肺炎存在下治疗复杂性脓胸的作用,特别是那些由多药耐药性生物引起的,特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)在今天的大型三级保健儿童医院中看到的另外,一种新的手术分类系统,提出用于脓胸的芝加哥大学脓胸分类系统(UCEC)由于脓胸不是一个同质的实体,因此不同的治疗策略可能适用于脓胸的不同表现和表现</p><p> 因此,作者认为,拟议的分类系统将允许调查VATD在不同严重程度的脓胸管理中的功效</p><p>方法机构审查委员会批准对42名接受视频的连续小儿脓胸患者的回顾性图表审查 - 2001年7月至2005年7月期间在芝加哥大学儿童医院进行了辅助胸腔镜剥脱术(VATD)以下数据来自图表审查:年龄,性别,术前抗生素的持续时间,治疗和手术细节,影像学研究,现场肺炎,麻醉,培养报告,坏死性肺炎发病率,胸管引流和发热持续时间,住院时间和随访结果所有患者均接受儿科外科服务治疗</p><p>该研究包括21名女性患者和21名男性患者</p><p>平均患者年龄为59岁(范围,4个月至19年)所有患者均为确定通过临床检查和适当的放射学研究(胸部X光,超声和/或CT扫描)进行胸腔积脓检查所有患者在VATD前接受不同疗程的静脉注射抗生素治疗,其中一些患者接受了preVATD胸腔穿刺术和/或胸腔造口术管放置VATD静脉注射抗生素治疗后所有病例均进行了VATD所有病例的适应症包括持续发热,白细胞增多,补充氧气需求,以及通过超声或CT胸腔造口术管收集的胸腔积液,当患者推迟(24小时)和胸腔造口引流时,取出最小患者在胸腔造口切除术后发热> 24小时后接受胸部X线检查时出院时手术服务平均随访时间为1718天(范围28-281天)术前长度或持续时间定义为日期之间的间隔我们医院入院和外科手术干预时间为d定义为手术与确定胸管切除之间的间隔术后住院时间的持续时间定义为手术干预日期与出院日期之间的时间间隔为了分析目的,患者被纳入UCEC系统内的一个班级</p><p>分类系统如图1所示</p><p>生物体定义为病原体包括5种肺炎,血链球菌,金黄色葡萄球菌,A组链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌AP值的手术技术所进行的操作是对描述良好的技术的修改16麻醉时,插入一个单腔气管导管,患者置于侧卧位,相关侧朝上</p><p>简而言之,沿胸壁放置两个或三个5 mm套管针部位,以便充分观察和全面进入解剖角度以溶解纤维蛋白内膜粘连和/或渗出物所有嘌呤胸膜腔内抽取组织和纤维蛋白皮,胸腔镜下肺实质切除,切除感染的坏死肺组织并取出胸腔积液和纤维蛋白溶质分泌物进行革兰染色和培养</p><p>当所有肺叶清晰可见时,终止手术,内脏胸膜完全没有渗出物,肺部完全再次扩张,正压通气在每个病例结束时放置适当大小的胸腔造口管,并向后和向上导向以便更好地排出图1芝加哥大学脓胸分类系统结果2001年7月至2005年7月,我院收治了42例脓胸患者,平均年龄为59岁(范围4个月至19岁),男21例,女21例(性别比1:1)</p><p>所有患者在VATD前接受静脉注射抗生素疗程(平均75天;范围1-36天)平均术前天数为437(范围,1天至14天)所有42例无死亡病例的患者成功完成VATD 35/42(82%)表1肺炎局部化,引起脓胸18 (43%)患者术中胸腔积液培养显示生长所有患者均在手术前至少24小时接受静脉注射抗生素表2显示了患者胸膜液培养中确定的细菌种类 在14例坏死性肺炎患者中,8例(57%)术中培养阳性平均退出时间(手术室没有返回或死亡)所有患者在出院前均无发热随访数据可用于所有患儿1718天(范围28-281天)症状已在所有的孩子胸片解决也显示以前的影像学异常在这些确诊为坏死性肺炎患者明显分辨率的意思是,发现所有14个孩子有肺实质保护与改善的证据随访CT扫描和/或胸部X光照片曝气没有复发,也没有出院患者的住院情况如上所述,在13个月大的MRSA阳性男性患者中取出初始胸腔造口管后持续漏气坏死性肺炎支气管胸膜瘘的诊断在第二次放置后16天临床解决</p><p> racostomy管讨论最近的各种报道记录了VATD治疗脓胸患儿的成功率,导致住院时间缩短,手术总次数减少,胸管引流时间缩短,术后舒适度增加,瘢痕较小与其他治疗方式相比17-19此外,还记录了降低的成本虽然手术可能带来更高的初始费用,但这些患者整体手术较少,并且往往会缩短住院时间,从而降低整体费用20根据这些结果,许多小儿外科已经开始考虑VATD治疗小儿脓胸表2微生物简介患者根据术中培养结果和有无数据的正术胸水培养表3小结更加有效和高效的方法坏死性肺炎表4使用t芝加哥脓胸分类系统,他大学的孩子今天脓胸介绍,这是越来越明显,并非所有的脓胸可以作为平等肺炎进行治疗,似乎呈现出新的流行病学增加发病率,近来咄咄逼人的生物与多药耐药性,并与坏死性更严重的并发症形式已经reported3,4,21这项研究的目的是在复杂脓胸,即坏死性肺炎的存在,多重耐药organism-相关性肺炎的并不少见后遗症,尤其是MRSA在记录我们的机构与VATD经验,自2001年以来我们三级保健医院,大多数儿童出现症状超过一周</p><p>积液量通常为中度至大量,多发性肺炎并发多重耐药性生物和/或坏死性肺炎</p><p>这些晚期肺炎的流行使我们采用分类系统对于本文中介绍的脓胸它w我们认为这种分类系统与已建立的分期系统结合使用,可以让我们更好地为广泛的脓胸患者量身定制治疗方案</p><p>在20世纪80年代早期进行的大多数研究中,最常见于儿童的病原体脓胸呈S肺炎,金黄色葡萄球菌,流感嗜血杆菌,或病因不明的生物在最近的研究中,分离出最常见的品种是肺炎链球菌,β溶血性链球菌,尤其是在过去的5年中,金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌,一个在我们的术胸水培养中最常见的病原体,是已知与并发肺炎的高利率导致积液,积脓,pneumatoceles和abscesses22目前相关,社区获得性MRSA的发生率正在上升,23对成功治疗提出新挑战在我们的研究中,我们的5个金黄色葡萄球菌胸水分离株中有714%是MRSA</p><p>这进一步支持了我们的观察在我们机构看到的与肺炎相关的多药耐药生物的令人不安的模式的改变我们的数据表明VATD可以安全地用于我们的分类系统所表征的各种脓胸我们已经证明了VATD在最不严重的情况下使用的功效第1类描述的病例,对于最严重的坏死性肺炎综合症和活细菌性胸膜感染的持续存在,如第4类所述 结果显示,4级患者手术后住院时间总体上较长,很可能是由于成功根除多重耐药性感染所需的时间</p><p>但是,发现任何组之间的时间与胸管无差异去除/手术放电,被作者认为是评估治疗效用的更关键的终点人们可以根据这些数据提出早期在最复杂的脓胸中使用VATD,即第4类(尽管术中培养阳性)一项强烈的术前抗生素疗程;存在坏死性肺炎),甚至可能被鼓励促进早期疾病消退和缩短住院时间</p><p>此外,在坏死性肺炎患者中,所有14名儿童都表现出肺实质保存的证据,改善了通气关于随访放射学研究(胸部X线或CT扫描)应该注意这一点研究的目的不是将保守治疗(即抗生素胸腔穿刺术/胸管)与抗生素加外科手术干预进行比较</p><p>此外,我们无法获得数据,这使我们能够回顾性地确定住院前抗生素的效果;这被认为是无关紧要的,因为术前用药可能会导致更具毒性的抗性细菌物种的发展,从而产生更严重的(阳性培养)疾病过程,无论如何都要使用VATD</p><p>作者认为,对于复杂脓胸的情况,明确表明使用VATD,特别是在当今恶劣的环境中,多药耐药性生物,如MRSA,对严重的后遗症造成严重破坏</p><p>此外,我们鼓励支持VATD作为早期有效的用途的观点</p><p>干预脓胸的无数临床表现参考文献1 Tan TQ,Mason EO Jr,Wald ER,et al Streptococcus pneumonia Pediatrics 2002引起的并发肺炎患儿的临床特征; 110:1-6 2 Byington CL,Spencer LY,Johnson TA,et al流行病学调查持续高率儿科脓胸脓胸:危险因素和微生物学关联Clin Infect Dis 2002; 34:434-40 3 Rees JHM,Spencer DA,Parikh D,等人在英国西米德兰兹的儿童脓胸发病率增加Lancet 1997:349:402 4 Playfor SD,Smyth AR,Stewart RJ儿童脓胸发病率增加Thorax 1997; 52:932 5 Shoseyov D,Bibi H,Shatzberg G,等儿童患者胸膜脓肿治疗的短期疗程和结果:重复超声引导下针胸腔穿刺术与胸腔引流术胸部2002; 121:836-40 6 Hoff SJ,Neblett WW,Heller RM Postpneumonic儿童期脓胸:选择合适的治疗方法J Pediatr Surg 1989; 24:659-63 7 Satish B,Bunker M,Seddon P儿童期胸部脓胸的管理:胸膜增厚是否重要</p><p> Arch Dis Child 2003; 88 \:918-21 8 vanSonnenberg E,Nakamoto SK,Mueller PR,et al CT and ultrasound-guided catheter drainage of empyemas after chest tube failure Radiology 1984; 151:349-53 9 Yao CT,Wu JM ,Liu CC,等用儿童胸膜内链激酶治疗复杂性肺炎胸腔积液胸围2004:125:566-71 10 Ekingen G,Guvenc B用胸膜内链激酶纤维蛋白溶解治疗复杂的小儿胸腔积液Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26:503 -7 11 Kern JA,Rodgers BM胸腔镜检查在儿童脓胸管理中的应用J Pediatr Surg 1993; 28:1128-32 12 Subramaniam R,Joseph VT,Tan GM,等人在视频辅助胸腔镜手术治疗复杂性方面的经验儿童肺炎J Pediatr Surg 2001; 36:316-9 13 Rodriguez JA,Hill CB,Loe WA Jr,et al视频辅助胸腔镜手术治疗儿童II期脓胸Am Surg 2000:66:569-72 14 Miller JI Empyema thoracis Ann Thorac Surg 1990; 50:343-4 15 Alexiou C, Goyal A,Firmin RK,Hickey MS开胸手术仍然是治疗儿童脓胸的良好治疗选择吗</p><p> Ann Thorac Surg 2003:76:1854-8 16美国胸科协会非结核性脓胸的管理Am Rev Respir Dis 1962:85:935-93 17 Avansino JR,Goldman B,Sawin RS,Flum DR小儿脓胸的主要手术与非手术治疗:荟萃分析Pediatrics 2005; 115:1652-9 18 Liu HP,Hsieh MJ,Lu HI,et al 胸腔镜辅助治疗难以应对医学反应的儿童肺炎后脓胸Surg Endosc 2002; 16:1612-4 19 Chang YT,Dai ZK,Kao EL,et al Thoracoscopic decortication:一线治疗小儿脓胸Eur Surg Res 2005; 37:18-21 21 Meier AH,Smith B,Raghavan A,et al治疗儿童脓胸Arch Surg 2000; 135:907-12 21 Whitney CG,Parley MM,Hadler J,等人在美国增加多药耐药性肺炎链球菌的流行率N Engl J Med 2000:343:1917-24 22 Heffner JE Pneumonia:胸膜腔内感染Clin Chest Med 1999; 20:607-22 23 Schultz KD,Fan LL,Pinsky J,et al儿童胸膜脓胸变化面:流行病学和管理儿科学2004; 113:1735-40 2006年2月18日至21日在佛罗里达州布纳维斯塔湖东南外科大会年度科学会议和研究生课程项目上发表演讲,向芝加哥大学Comer医学博士Donald C Liu发送信件和重印请求儿童医院,5841南马里兰大道,MC 4057,芝加哥,IL 60637讨论RICHARD R RICKETTS,MD(亚特兰大,乔治亚州):作者回顾性分析了在4年期间接受治疗的42名儿童(平均年龄59岁)早期胸腔镜剥脱术治疗脓胸并发晚期肺炎42例患者中,43%为阴性培养,无坏死性肺炎(第一组),24%为阳性培养,无坏死性肺炎(第二组),14%为阴性培养坏死性肺炎(第三组),19%有坏死性肺炎的阳性培养物(第四组)总体而言,三分之一的患者患有坏死性肺炎所有患者都接受了成功l胸腔镜剥脱术没有死亡率,发病率最低,开胸手术没有转换,后续CT扫描没有继发胸廓切开术四组之间的唯一区别是I组和IV组之间的住院时间增加了43%</p><p>总体而言,57%的坏死性肺炎患者培养阳性最常见的有机体是金黄色葡萄球菌,其中71%为MRSA</p><p>退热的平均时间为31天,平均去除时间为31天</p><p> VATD后的胸管为41天VATD后的平均出院时间为8天根据本研究的结果和对现有文献的回顾,作者得出结论,早期VATD是“新的护理标准”</p><p>脓胸晚期肺炎“实际上,这个引用来自他们的头衔;在文章中,作者表示,他们“支持VATD在脓胸治疗中作为早期有效干预措施的用途”这一概念后期肺炎性脓胸的发病率正在上升作者报告了近期治疗期间接受治疗的42例患者年份(2001-2006)虽然我倾向于同意作者认为这实际上是这种疾病的新标准,但本文并未提供支持该结论的数据</p><p>作者在他们的论文中指出他们有没有将患者随机分配到VATD治疗与其他形式的治疗这种疾病,如长期静脉注射抗生素,使用反复胸腔穿刺术,胸腔管引流抗生素,小切口手术,使用纤维蛋白溶解剂,甚至是开胸手术我都有几个问题</p><p>作者在非常年轻和/或小的患者中,您是否严格通过港口站点进行手术,或者将其中一个港口站点扩大为“小胸廓切开术” (像我一样)插入器械去除纤维脓性皮肤</p><p>您是否在任何患者中使用单肺通气,例如年龄较大的儿童,可以使用双腔管,年轻患者可以进行主干插管吗</p><p>我们倾向于这样做你去掉了多少果皮</p><p>您是否尝试全力以赴,或者当肺部可以通过正压通气充分充气时您是否满意</p><p>您是否曾在术前或术后使用纤维蛋白溶解剂</p><p>如果是这样,你使用哪一种剂量</p><p>您是否通过PICC线路将患者送回家静脉注射抗生素</p><p>我们如果你这样做,你使用哪种抗生素</p><p>为什么在所有患者接受相同治疗后,您是否开发了分类系统</p><p> DONALD C LIU,医学博士 (芝加哥,伊利诺斯州):我们在成年人中检查了这个问题并在去年提出了我们的研究结果,我们同意作者的结论AH ZUREIKAT,MD(芝加哥,IL;闭幕讨论):关于您关于港口站点方法的第一个问题,不,我们实际上没有扩大任何我们的港口站点,无论患者的年龄组我们只是使用初始端口站点插入而没有任何进一步扩大我们确实使用单腔气管插管为我们所有的患者我们疏散尽可能多的皮肤这可能使我们能够在手术完成后充分看到肺在正压通气时再次扩张如果皮肤存在并且不会真正影响肺的再扩张,我们将留下它文献已经显示出某种程度纤维蛋白溶解剂的成功然而,有与纤维蛋白溶解相关的失败根据我们的经验,我们倾向于不使用纤维蛋白溶解剂纤维蛋白溶解剂的使用导致胸膜腔更多文献报道了纤维蛋白溶解后未来继发性小切口术或完全胸腔切开术的发生率我们发现非常正确使用纤维蛋白溶解剂后肺和胸膜腔更加贴切我们同意您所在机构的意见关于静脉注射抗生素和PICC线的方案我们已经注意到,主要原因之一是4级患者住院时间延长是为了延长抗生素使用时间和PICC线插入我们常规做的是,如果患者仍有证据表明感染,让患者回家接受静脉注射抗生素治疗,放置PICC系列就我们的分类系统而言,我们早期尝试将那些患有轻微疾病的患者与患有严重疾病的患者区分开来这种分类系统实际上已经过我们开始研究该分类系统的有效性,如果我们能够识别属于第4类的患者(th根据术前CT扫描显示阳性坏死性肺炎阳性的患者,如果CT扫描使我们能够在术前诊断这些4级患者,我们可以很容易地告诉我们的儿科医生或医生同事实际将这些患者送到早期的电视辅助胸腔镜手术(VATS)可以防止长期住院并为这些患者提供早期积极的成功治疗DONALD C LIU,MD(芝加哥,IL;结束讨论):我只是想澄清两点我们确实使用单管通气并将空气放入胸腔,其作用与双管腔插管一样好对于端口部位,为了扩大它们,我们使用抓取器和海绵棒版权所有东南外科大会2006年8月(c)2006美国外科医生,